Anamnesis

La entrevista con el paciente constituye una situación de vital importancia. Es un lapso de tiempo relativamente breve, usted puede adquirir gran cantidad de información, que abarca desde los hechos actuales hasta los sentimientos más íntimos del paciente.

OBJETIVOS

ü  Obtener información que facilite el diagnóstico y el tratamiento.

ü  Proporcionar al paciente información sobre el diagnostico.

ü  Establecer un esfuerzo colectivo referente a la importancia de un cambio de conducta saludable y de la prevención de la enfermedad.

ü  Apoyar las necesidades emocionales y espirituales inherentes al impacto de la enfermedad.

LA ENTREVISTA

Constituye el fundamento para la información de una relación con el paciente destinada a la prevención y el tratamiento de la enfermedad, basada en la honestidad, la empatía, la confianza mutua y el respeto. Su comportamiento durante la entrevista influirá en gran medida el resultado de ésta; lo mismo con el comportamiento del paciente afrontando el problema. Las emociones pueden estar presentes pero no ser visibles. Tales sentimientos también necesitan exploración.  

“El paciente necesita recibir el mensaje de que usted lo entiende”

ÉTICA CON LA RELACIÓN CON EL PACIENTE

Ofrece un método disciplinario para comprender y decidir la conducta que se debe adoptar. Deben tenerse varios conceptos:

Autonomía: necesidad de autodeterminación del paciente. Esta definición pierde algo de nitidez cuando el paciente es dependiente o bien se trata de un niño.

Beneficencia: es necesaria que el medico sea bondadoso con el paciente, aunque existe el riesgo de que sea puesto en práctica con tanta insistencia que se transforme en una actitud paternalista que asfixie la autonomía del paciente.

No perjudicar: el medico nunca debe provocar daño al paciente.

Equidad y justicia: reconocimiento del equilibrio, a menudo precario, entre la autonomía y los intereses en conflicto de la familia y la comunidad. El tratamiento equitativo esta siendo limitado por la asistencia gestionada y el incremento en el reconocimiento de nuestros recursos limitados, cuestiones difícilmente resolubles.

Leyes Deontológicas: son obligaciones de los médicos dictadas por la tradición y englobadas en los diversos contextos culturales.

   

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Los temas que se han de tratar son los siguientes:

ü  Datos personales: Nombre, edad, sexo, religión, profesión, domicilio, residencia, teléfono, estado civil y otros importantes.

ü  Principal causa de la consulta: la principal causa no es si lo la respuesta, ¿Qué problemas o síntomas son los que le han hecho venir a la consulta? Identificar todas otras molestias significativas. Deben analizarse minuciosamente todas las posibles razones que hayan impulsado al paciente a solicitar asistencia.  

ü  Antecedentes de la enfermedad o problema actual: el orden cronológico de los hechos, el estado de salud previo al inicio de los problemas actuales. Una descripción completa de los primeros síntomas, posibles exposiciones a infecciones o agente tóxicos, impacto que tiene la enfermedad sobre el estilo de vida habitual del paciente, mediciones y estabilidad de los problemas.

ü  Antecedentes familiares: pregunte si alguno de los miembros de la familia padece alguna enfermedad de características similares a las del paciente. La causa de muerte de algún familias si los hubiera, incluyendo edad de fallecimiento. Averiguar si algún miembro de la familia hay antecedentes de cardiopatías, hipertensión, cáncer, tuberculosis, apoplejía, diabetes, gota, patologías renales, asma y otras alteraciones de tipo alérgico.

ü  Antecedentes sociales y personales: situación personal, hábitos, antecedentes sexuales, condiciones de vida hogareña, descripción del trabajo actual, ambiente, prestación de algún servicio militar, requerimientos culturales y recursos financieros.

ü  Anamnesis por aparatos y sistemas: no será tan necesario, pero siempre se debe incluir alguna pregunta acerca de cada uno de los sistemas, los mas habituales son dieta como apetito, vitaminas y suplementos dietéticos. Evaluación de piel, pelo y uñas, cabeza, cuello, ojos, oídos, nariz, boca y garganta.

(En mujeres gestantes: número de gestaciones, fracasos abortos, duración las gestas, tipos de parto, complicaciones, complicaciones del neonato y el uso de anticonceptivos.)

Torax y pulmones, corazón y vasos, sangre, nódulos y ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal, genitales y por ultimo sistema nervioso.