RUIDOS RESPIRATORIOS Y PULMONARES

En la actualidad, en virtud de los métodos modernos de que disponemos, podemos tener una interpretación mas precisa respecto al cómo y donde se producen los ruidos pulmonares.

Los ruidos pulmonares se clasifican de la siguiente manera: 

1. Murmullo vesicular normal y sus variantes
2. Murmullo vesicular anormal
3.  Ruidos respiratorios agregados:

a.    Sibilancias: de tono alto o bajo

b.  Crepitaciones: al final de la inspiración, al inicio de la inspiración y durante la espiración 

El murmullo vesicular se oye a nivel de la boca y sobre la pared del tórax; el oirlo a nivel de la boca es importante porque este solo hecho le puede indicar al médico si existe una importante obstrucción de vías aéreas mayores. El murmullo vesicular oído a nivel de la boca es un ruido de carácter jadeante, continuo y de una tonalidad no bien definida, con una distribución de frecuencias entre los 200 y 2000 ciclos por segundo. Se estima que se produce la aparición de turbulencia a nivel de la boca, faringe, laringe, tráquea, y bronquios mayores, hasta la décima generación. La turbulencia en las vías aéreas aparece cuando el flujo del aire sobrepasa cierta velocidad crítica.

El murmullo vesicular oído a nivel de la boca es más intenso que el oído a nivel de la región interescapulo-vertebral y este a su vez mas intenso que el oído en las bases pulmonares.

El murmullo vesicular anormal puede aparecer porque la intensidad del ruido aumente en el sitio de origen o bien porque las propiedades de trasmisión del sonido por parte del pulmón y de la pared del torax estén alteradas. El aumento de la intensidad del murmullo vesicular depende en parte, de cambios estructurales a nivel del sitio de origen y se ausculta mejor la boca durante la inspiración. El aumento de la intensidad del ruido durante la inspiración de un paciente con obstrucción difusa de las vías aéreas, se debe a estrechamiento o a deformidad de las vías aéreas proximales, lo que a su vez lleva a un aumento de la velocidad del flujo y este a una mayor turbulencia; en consecuencia, a un aumento en la intensidad del ruido. Es así como nos podemos dar cuenta de su las vías aéreas mayores están normales o reducidas de calibre; siendo el ruido cada vez mas intenso conforme la via se hace mas estrecha, de frente a un determinado flujo de aire.

La alteración de las propiedades trasmisoras del ruido por parte del pulmón depende, principalmente, de cambios estructurales en el tejido pulmonar; a través del cual el ruido debe pasar para llegar al sitio de auscultación: sobre la pared del tórax.

Tanto el murmullo vesicular normal como el anormal es debido fundamentalmente a turbulencias en las vías aéreas mayores, hasta la décima generación de bronquios.

Los ruidos respiratorios agregados tienen un mecanismo de producción totalmente diferente al murmullo vesicular: 

Sibilancias: la sibilancia es un ruido continuo,  musical; por tanto tiene un tono bien definido, este carácter musical lo diferencia del murmullo vesicular el que, si bien también es continuo, carece de un tono definido.

Las crepitaciones son ruidos discontinuos y de muy corta duración. Las sibilancias aparecen cuando las paredes opuestas de una via aérea se tocan entre si y existe una velocidad de flujo de aire suficiente, de manera que cuando el aire es forzado a pasar hace vibrar dichas paredes. Se puede auscultar tanto en inspiración como en espiración y pueden ser polifónicas o monofónicas.

Las sibilancias pueden tener un tono alto (agudo) o grave (o bajo) dependiendo entre otras características, de la pared vibrante. Asi una pared bronquial normal pero con contracción del musculo liso producirá una sibilancia aguda o de alto tono y esto nos indica que con el solo uso de un broncodilatador podría resolverse la obstrucción. En cambio, una pared bronquial inflamada o con secreciones adheridas a ella, producirá una sibilancia de tono grave poniéndonos en condición de suponer lo que está ocurriendo en la pared bronquial.

Las sibilancias espiratorias generalmente se originan en diferentes vías aéreas grandes, que se cierran. Como se suelen auscultar en gran cantidad se les ha llamado sibilancias polifónicas. Estas se acompañan de un murmullo vesicular aumentado, ya que aquellos bronquios cuyas paredes no se toquen, producirán un murmullo vesicular aumentado, por el incremento en la velocidad del flujo del aire y por ende, de la turbulencia.

Las sibilancias inspiratorias se originan de igual forma que las espiratorias. Se presentan en menor cantidad, a veces son únicas, razón por lo que reciben el nombre de sibilancias monofónicas.

La estrechez de la via aérea puede ser debida a: contracción del musculo liso, presencia de mucus tapizando las paredes bronquiales; raramente, se debe a estenosis bronquial o por crecimiento de una masa endobronquial.

Crepitaciones: son fenómenos sonoros de muy corta duración y de carácter repetitivo, apareciendo en la misma fase de ciclos respiratorios sucesivos. Esta característica repetitiva sugiere que las crepitaciones se presentan cuando determinadas condiciones de presión y volumen se repiten en un pulmón. 

Entre las condiciones en las que se puede auscultar crepitaciones están: fibrosis pulmonar, neumonía y el pulmón congestivo de la insuficiencia cardiaca izquierda, todas estas condiciones tienen un factor común: un pulmón parcialmente desinflado, en el que cierto número de vías aéreas se encuentran cerradas al inicio de la inspiración. Durante la inspiración y conforme el pulmón se va expandiendo tenemos que, en un determinado punto del trayecto de la via aérea, esta se encuentra cerrada y a su alrededor existe un pulmón parcialmente desinflado, por lo que será preciso alcanzar una cierta presión y un cierto volumen para abrir esa via. Al conseguirse esto, la via aérea se abre y el aire entra; las vibraciones de aire generadas por la súbita apertura de la via aérea, con el consiguiente equilibrio de las presiones, producen el ruido de la crepitación. Al irse abriendo, una tras otra, las vías aéreas cerradas se producirá una cascada de crepitaciones. 

Las crepitaciones que se auscultan al inicio de la inspiración son características de la obstrucción difusa de las vías aéreas, como sucede en la bronquitis crónica. Las crepitaciones al inicio de la inspiración son también repetitivas, sugiriendo que ellas también aparecen cuando determinadas condiciones de presión y de volumen se repiten en el pulmón.

Resumiendo, se puede decir que los ruidos respiratorios se producen de la siguiente manera:

1.    Por turbulencia principalmente en las vías aéreas mayores y tracto respiratorio superior: el murmullo vesicular.

2.    Por vibración de paredes opuestas de las vías aéreas que se estén tocando entre sí y que tengan una velocidad de flujo adecuado: el sonido musical de las sibilancias.

3.    La apertura súbita de las vías aéreas en regiones pulmonares parcialmente desinfladas: el ruido explosivo de la crepitación.