TORAX Y PULMONES

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

El tórax es una estructura de hueso, cartílago y músculo capaz de moverse cuando los pulmones se expanden. Está formado, por delante, por el esternón, el manubrio, la apófisis xifoides y los cartílagos costales; en la zona lateral, por los 12 pares de costillas, y, en la parte posterior, por las 12 vértebras torácicas. Todas las costillas están conectadas con las vértebras torácicas; las siete superiores están unidas por delante al esternón por los cartílagos costales, y las costillas 8, 9 y 10 se unen a los cartílagos costales inmediatamente por encima de ellas. Las costillas 11 y 12, a veces denominadas flotantes, se unen por detrás pero no por delante. El diámetro lateral del tórax, en general, es mayor que el diámetro anteroposterior en adultos.

Los principales músculos de la respiración son el diafragma y los músculos intercostales. El diafragma, el músculo dominante, se contrae y se mueve hacia abajo durante la inspiración, impulsando hacia abajo el contenido abdominal para aumentar el espacio intratorácico.

El interior del tórax está dividido en tres espacios principales: las cavidades pleurales derecha e izquierda y el mediastino.

El crecimiento del pulmón no ha terminado en el momento del nacimiento. El número de alvéolos aumenta muy rápidamente en los 2 primeros años de vida y se ralentiza hacia los 8 años de edad.

REFERENCIAS ANATÓMICAS

Para describir los hallazgos se utilizan las siguientes marcas topográficas del tórax:

•     Los pezones.
•     La unión manubrioesternal (ángulo de Louis).
•    La escotadura supraesternal. Una excavación, palpable fácilmente y muchas veces visible en la base de la cara ventral del cuello, inmediatamente superior al manubrio y a la unión manubrioesternal.
•      Ángulo costal. El ángulo de los bordes costales en el esternón. Habitualmente no mide más de 90°, con las costillas insertadas en ángulos de aproximadamente 45°.
•    Vértebra prominente. La apófisis espinosa de C7. Se puede ver y palpar más fácilmente con la cabeza del paciente inclinada hacia delante. Si se palpan dos prominencias, la superior es la de la apófisis espinosa de C7, y la inferior, la de T1.
•     Las clavículas

LACTANTES Y NIÑOS

Antes del nacimiento, los pulmones no contienen aire y los alvéolos están colapsados. El intercambio de gas del feto tiene lugar a través de la placenta. Durante la gestación, se producen movimientos respiratorios relativamente pasivos; no abren los alvéolos ni mueven los campos pulmonares. En el momento del parto, el cambio de la función respiratoria es rápido y llamativo. Después de la inspiración y del llanto iniciales, los pulmones se llenan de aire por primera vez. Cuando se corta el cordón umbilical poco después, la sangre materna ya no llega desde la placenta. En este momento, la sangre fluye hacia los pulmones del lactante más enérgicamente.

El tórax del recién nacido generalmente es redondo, el diámetro AP es próximo al lateral, y la circunferencia es aproximadamente igual a la de la cabeza hasta que el niño tiene unos 2 años de edad.

MUJERES GESTANTES

Factores mecánicos y bioquímicos, como el aumento del tamaño del útero y de la concentración de progesterona circulante, interactúan para producir cambios en la función respiratoria de la mujer gestante. Entre los cambios anatómicos que se producen en el tórax cuando las costillas inferiores se ensanchan se encuentra un aumento del diámetro lateral de unos 2 cm y de la circunferencia de 5 a 7 cm. El ángulo costal aumenta progresivamente desde aproximadamente 68,5° hasta cerca de 103,5° al final de la gestación.

ADULTOS MAYORES

El tórax en tonel que se presentan muchos adultos mayores se debe a la pérdida de fuerza muscular en el tórax y en el diafragma, además de a la pérdida de la elasticidad pulmonar. Además, los cambios esqueléticos del envejecimiento tienden a enfatizar la curva dorsal de la columna torácica, lo que produce un aumento del diámetro AP del tórax. También puede haber rigidez y disminución de la expansión de la pared torácica.

ANTECEDENTES

TOS

La tos es un síntoma frecuente de un problema respiratorio. Habitualmente está precedida por una inspiración profunda; a esto le sigue el cierre de la glotis y la contracción de los músculos del tórax, del abdomen e incluso de la pelvis, y después una inspiración súbita y espasmódica que fuerza la apertura súbita de la glotis. Se expulsan aire y secreciones.

Seca o húmeda: La tos húmeda o productiva puede deberse a infección y se puede acompañar de expectoración. La seca o no productiva puede tener diversas causas (p. ej., problemas cardíacos, alergias, reflujo gastroesofágico con irritación faríngea), que pueden venir indicados por las características de su sonido.

Inicio: Un inicio agudo, particularmente con fiebre, es indicativo de infección; si no hay fiebre, otras posibles causas son cuerpo extraño e irritantes inhalados.

Frecuencia de aparición: Reseñe si la tos está presente raras veces o con frecuencia. La que es infrecuente puede deberse a alérgenos o a agresiones por factores ambientales.

Regularidad: La tos ferina es paroxística y regular. Una tos que se produce de forma irregular puede tener diversas causas.

Tono e intensidad: La tos puede ser intensa y de tono agudo, o suave y de tono relativamente bajo.

 Influencia de la postura: La tos puede aparecer poco después de que la persona se haya acostado o de que se haya puesto de pie.

Calidad: Una tos seca puede sonar más alta y fuerte si se debe a la compresión del árbol respiratorio  o ronca si se debe al crup. La tos ferina produce un quejido inspiratorio al final de un paroxismo de tos en los niños mayores y en los adultos.

EXPECTORACIÓN

La producción de esputo generalmente se asocia a tos. El esputo en cantidades más que pequeñas y con cualquier grado de consistencia siempre indica la presencia de una enfermedad. Si el inicio es agudo, la causa más probable es una infección.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Tuberculosis

Fibrosis quística

Enfisema

Alérgica, asma, dermatitis atópica

Neoplasia maligna

 Bronquiectasias

Bronquitis

Trastornos de la coagulación

EQUIPO DE EXPLORACIÓN

  ü  Marcador

  ü  Regla centimetrada y cinta métrica

  ü  Estetoscopio con campana y diafragma

  ü  Paños

INSPECCIÓN

Indique al paciente que se siente erguido, si es posible sin apoyo, desvestido hasta la cintura. Cualquier prenda de vestir es una barrera para la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. Se debe cubrir al paciente con un paño cuando no sea necesaria la exposición completa. La habitación y el estetoscopio deben estar a una temperatura templada agradable, y es necesaria una luz tangencial brillante para resaltar el movimiento del tórax. La colocación del paciente de modo que la fuente de luz proceda de ángulos diferentes puede acentuar hallazgos más sutiles y que, en caso contrario, serían más difíciles de detectar, como retracciones o la presencia de una deformidad. Si el paciente está en cama y tiene poca movilidad, debe poder acceder a los dos lados de la cama. Después de informar al paciente, no dude en subir o bajar la cama si es necesario. Observe la forma y la simetría del tórax desde detrás y desde delante, el ángulo costal, el de las costillas y los espacios intercostales.

OBSERVACIÓN DE LA RESPIRACIÓN 

PALPACIÓN

Palpe los músculos torácicos y el esqueleto para detectar pulsaciones, áreas de dolor a la palpación, protrusiones, excavaciones, masas y movimiento anómalo. Espere que haya simetría bilateral y cierta elasticidad de la caja torácica, aunque el esternón y la apófisis xifoides deberían ser relativamente inflexibles, y la columna torácica, rígida. La crepitación, una sensación crujiente o apergaminada, se puede palpar y oír; es una sensación burbujeante suave. Indica la presencia de aire en el tejido subcutáneo por una rotura en alguna parte del aparato respiratorio o por una infección por un microorganismo productor de gas. Puede estar localizada o abarcar una zona que puede incluir las extremidades superiores y la cara, y la tumefacción asociada simula una reacción alérgica. La crepitación siempre se debe a un proceso patológico subyacente. Una vibración rasposa y gruesa palpable, habitualmente en la inspiración, sugiere un roce pleural producido por inflamación de las superficies pleurales. Se puede definir como la sensación de cuero rozando sobre cuero.

PERCUSIÓN

Recuerde que cuanto más intenso sea el golpe que aplique, más probable será que pase por alto una zona de transición de resonancia a matidez. Golpee de forma brusca y constante moviendo la muñeca, sin hacer mucha fuerza. Compare todas las áreas bilateralmente, utilizando un lado como control del otro. La secuencia siguiente sirve como modelo. Primero, explore el dorso con el paciente sentado con la cabeza inclinada hacia adelante y los brazos doblados por delante.

AUSCULTACIÓN

La auscultación con un estetoscopio aporta información importante sobre el estado de los pulmones y la pleura. Se pueden caracterizar todos los sonidos de la misma forma que las notas de percusión: por su intensidad, tono, calidad y duración. Pida al paciente que se siente erguido, si es posible, y que respire lenta y profundamente a través de la boca, exagerando la respiración normal. Haga usted mismo una demostración. Solicítele que mantenga una velocidad compatible con la comodidad; la hiperventilación, que se produce con más facilidad de lo que cabría pensar, puede provocar el desvanecimiento del paciente, y una respiración exagerada puede ser agotadora, especialmente en sujetos debilitados. Como la mayoría de las enfermedades patológicas pulmonares se producen en las bases pulmonares, es una buena idea examinar primero estas, antes de que se produzca fatiga. En general, se prefiere el diafragma del estetoscopio a la campana para auscultar los pulmones porque transmite mejor los tonos, normalmente de tono agudo, y porque ofrece un área de sonido más amplia. Apoye el estetoscopio firmemente sobre la piel. Cuando se evalúan los ruidos respiratorios individuales, no debe haber movimiento del paciente ni del estetoscopio, excepto el producido por el movimiento respiratorio

RUIDOS RESPIRATORIOS

Los ruidos respiratorios se forman por el flujo de aire a través del árbol traqueobronquial. Se caracterizan por el tono, la intensidad, la calidad y la duración relativa de sus fases inspiratoria y espiratoria, y se clasifican como vesiculares, broncovesiculares y bronquiales (tubulares). El volumen de los ruidos respiratorios depende, principalmente, de la velocidad con que el aire entra y sale por la boca.

CARACTERÍSTICAS DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES:

Vesicular: Se oye en la mayor parte de los campos pulmonares; tono bajo; espiraciones suaves y cortas; más prominente en personas delgadas y niños, reducido en pacientes con sobrepeso o musculares.

Broncovesicular: Se oye en el área de los bronquios principales y en el campo pulmonar posterior superior derecho; tono medio; la espiración dura lo mismo que la inspiración .

Bronquial/traqueal (tubular): Se oye solo sobre la tráquea; tono alto; espiración intensa y prolongada, a veces algo más larga que la inspiración.

Los términos habituales que se utilizan para describir los ruidos adventicios son crepitantes (anteriormente denominados estertores), roncus, sibilancias y roce.

RUIDOS RESPIRATORIOS ADVENTICIOS:

RESONANCIA VOCAL

La voz hablada transmite sonidos a través de los campos pulmonares que se pueden oír con el estetoscopio. Pida al paciente que diga números, nombres u otras palabras. Estos sonidos transmitidos habitualmente están atenuados y no están diferenciados, y se oyen mejor en la zona medial. Preste mucha atención a la resonancia vocal si hay otros hallazgos inesperados durante cualquier parte de la exploración de los pulmones, como matidez a la percusión o cambios del frémito táctil.

Hallazgos esperados del torax y pulmones:

LACTANTES

La exploración del tórax y de los pulmones del recién nacido sigue una secuencia similar a la de los adultos. La inspección sin alterar al bebé es la clave y, por este motivo, la auscultación se realiza a menudo a la vez que la inspección. La percusión no siempre es fiable y normalmente no se realiza en los lactantes. Los dedos del examinador pueden ser demasiado grandes para el tórax de un lactante, particularmente en el caso de uno prematuro. La puntuación de Apgar del neonato 1 y 5 min después del nacimiento aporta mucha información sobre la situación del lactante. Inspeccione la caja torácica, y observe el tamaño y la forma; mida la circunferencia del tórax, que en el lactante nacido a término sano suele medir aproximadamente de 30 a 36 cm, habitualmente 2-3 cm menor que la circunferencia craneal.

NIÑOS

Los niños utilizan la musculatura torácica (intercostal) para la respiración hacia los 6 o 7 años de edad. A continuación se describen las frecuencias respiratorias habituales en niños; la frecuencia disminuye con la edad, con mayor variación en los primeros 2 años de vida y sin diferencias importantes entre sexos. 

El tórax del niño es más delgado y habitualmente más resonante que el del adulto; es más fácil oír los sonidos intratorácicos, y la hiperresonancia es frecuente en niños pequeños. Dada la delgadez de la pared torácica, los ruidos respiratorios del niño pequeño pueden sonar más intensos, más rudos y más bronquiales que los del adulto. Los ruidos respiratorios broncovesiculares se pueden oír en todo el tórax.

MUJERES GESTANTES

Las mujeres gestantes experimentan cambios tanto estructurales como ventilatorios. La disnea (sensación de falta de aire) es frecuente en el embarazo y normalmente es consecuencia de cambios fisiológicos normales. En conjunto, la mujer gestante aumenta la ventilación respirando con más profundidad pero no con más frecuencia.

ADULTOS MAYORES

Con frecuencia hay disminución de la expansión torácica. El paciente puede tener menos capacidad para utilizar los músculos respiratorios por debilidad muscular, discapacidad física general o estilo de vida sedentario. Los adultos mayores pueden tener más dificultad para respirar profundamente y para aguantar la respiración que los pacientes más jóvenes, y se pueden cansar más rápidamente, incluso si están bien. Adapte el ritmo y las exigencias de la exploración a las necesidades individuales.

ANOMALÍAS 

Asma: obstrucción de la via respiratoria pequeña debido a inflamación e hiperreactividad de las vías respiratorias.

Bronquitis: inflamación de las vías respiratorias grandes.

Pleuresía: proceso inflamatorio que afecta a las pleuras visceral y parietal.

Derrame pleural: Acumulación de líquido no purulento en el espacio pleural.

Empiema: Acumulación de líquido exudativo purulento en el espacio pleural.

Absceso pulmonar: Masa bien definida, circunscrita, inflamatoria y purulenta en la que puede aparecer necrosis central.

Neumonía: Respuesta inflamatoria de los bronquios y los alvéolos a un microorganismo infeccioso (bacteriano, fúngico o vírico).

Gripe: Infección vírica del pulmón. Aunque normalmente es una infección respiratoria superior, debido a las alteraciones de la barrera epitelial, el huésped infectado es más susceptible a las infecciones bacterianas secundarias.

Tuberculosis: Enfermedad infecciosa crónica que la mayoría de las veces comienza en el pulmón, aunque puede producir manifestaciones generalizadas.

Neumotórax: Presencia de aire o gas en la cavidad pleural.

Hemotorax: Presencia de sangre en la cavidad pleural.

Cáncer de pulmón: Generalmente se refiere al carcinoma broncógeno, un tumor maligno que se origina en las estructuras epiteliales bronquiales.

Fibrosis quística: Trastorno recesivo autosómico de las glándulas exocrinas que afecta a los pulmones, al páncreas y a las glándulas sudoríparas.

Epiglotitis: Infección aguda y potencialmente mortal que afecta a la epiglotis y a los tejidos circundantes. 

Enfisema: Enfermedad en la que los pulmones pierden su elasticidad y los alvéolos aumentan de tamaño, de tal forma que se altera su función.

Bronquiectasias: Dilatación crónica de los bronquios o bronquíolos producida por infecciones pulmonares repetidas y por obstrucción bronquial.