ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

El ojo es el órgano sensorial que transmite  los estímulos visibles al cerebro para que el intérprete. Se halla situado en la cavidad orbitaria y sólo está expuesto su polo anterior, los cuatro músculos rectos y dos oblicuos que se insertan en el ojo están inervados por los nervios craneales III (motor ocular común, IV (patético) y VI (motor ocular externo).

OJO EXTERNO

El ojo externo está formado por el párpado, las glándulas lagrimales, los músculos extrínsecos y la órbita ósea.

PARPADO: está compuesto por piel, conjuntiva y músculos, tanto lisos como estriados. Su función es distribuir las lágrimas sobre la superficie del ojo, limitar la cantidad de luz que penetra en él y protegerlos de cuerpos extraños. 

CONJUNTIVA: la conjuntiva es una fina membrana que cubre casi toda la superficie anterior del ojo y la superficie palpebral que contacta con el globo ocular. Protege al ojo frente a los cuerpos extraños y la desecación.

GLANDULA LAGRIMAL: la glándula lagrimal se encuentra en la porción temporal del párpado superior y produce las lágrimas que humedecen el ojo. Las lágrimas fluyen sobe la córnea y drenan a través del saco lagrimal hacia el meato nasal.

OJO INTERNO

Las estructuras internas del ojo están compuesta por tres capas o túnicas independientes. La capa fibrosa externa está integrada por la esclerótica en el polo posterior y la córnea en al anterior. La túnica media o coroides forma la parte anterior el cuerpo ciliar y el iris. La túnica interna de naturaleza nerviosa es la retina. 

ESCLERÓTICA: la esclerótica es una estructura densa y avascular que constituyen el blanco del ojo en su porción anterior visible. Representa el soporte físico de la estructura interna del ojo.

CÓRNEA: la córnea forma el polo anterior del ojo y se continúa en la esclerótica. Tiene una inervación sensorial, primordialmente para el dolor. La cornea separa el líquido acuoso de la cámara anterior con respecto al medio externo, permitiendo el paso  de la luz a través del cristalino hacia la retina.

CRISTALINO: se trata de una estructura celular que contiene una materia cristalina y que se halla situada inmediatamente detrás del iris. Es biconvexo y transparente y se halla anclado circunferencialmente mediante una serie de fibras originadas en el cuerpo ciliar del iris. El cristalino es muy elástico, y la contracción o relajación del cuerpo ciliar modifica su grosor y curvatura, permitiendo que las imágenes a diferentes distancias queden enfocadas en la retina.

RETINA: la retina constituye la red sensorial del ojo. Transforma los impulsos lumínicos en impulsos eléctricos, que transmiten a lo largo del nervio óptico, la vía óptica y la radicación óptica hacia las áreas de percepción consciente de la corteza cerebral. El nervio óptico comunica con el cerebro, pasando a través del agujero óptico junto con la arteria y vena oftálmicas y los nervios del sistema nervioso autónomo encargados de inervar el ojo.

MÚSCULOS DEL OJO

PARTES EXTERNAS IMPORTANTES

LACTANTES

Los ojos se forman durante las 8 primeras semanas de gestación, período durante la cual se puede alterar su desarrollo, con las consiguientes malformaciones, debido a la ingestión materna de fármacos o determinadas infecciones. El desarrollo de la visión, que depende de la maduración del sistema central, se produce a lo largo de un periodo de tiempo relativamente dilatado. Los nacidos a término son miopes, con una agudeza visual de 20/200. Aunque la visión periférica está plenamente desarrollada al nacer, la visión central se desarrolla más adelante. 

CRONOLOGÍA DEL DESARROLLO VISUAL 

GESTANTES

Durante el embarazo el ojo sufre varios cambios debido a las adaptaciones fisiológicas y hormonales. Se produce un edema leve de la córnea, especialmente durante el tercer trimestre. También puede tener lugar un engrosamiento corneal. Estos cambios pueden crear hipersensibilidad y modificar la potencia de refracción del ojo.

ANCIANOS

El principal cambio fisiológico del ojo que se observa con el envejecimiento es la modificación progresiva del punto de acomodación cercano. Por lo general, a los 45 años el cristalino se ha vuelto considerablemente más rígido y el músculo ciliar del iris más débil.  

Exploración y hallazgos

EQUIPO:

1. Tabla de Snellen o de la E
2. Tabla de Rosenbaum o de Jaeger para estudiar la visión de cerca
3. Linterna
4. Algodón
5. Ofltalmoscopio
6. Parche ocular, gasa o tarjeta opaca

EXPLORACIÓN EXTERNA

ESTRUCTURAS CIRCUNDANTES: inspeccione las cejas en cuanto a su tamaño, extensión y textura del pelo. Observe si se extiende más allá de ojo propiamente dicho o si termina en los límites de éste. El grosor de pero de las cejas también es importante: si son gruesas o no se extiendes más allá del canto temporal. El paciente puede ser hipotiroideo: si la ceja es inusitadamente fina, pregunte al paciente si se las depila. Inspeccione la región orbitaria en busca de edema, hinchazón o lasitud de los tejidos linfáticos orbitario.

PARPADOS: pida al paciente que cierre sus ojos para  detectar fasciculaciones o temblores palpebrales, que constituyen un signo de hipertiroidismo. Inspeccione la capacidad de oclusión y abertura completas de los parpados de ambos ojos. Observe cualquier tipo de descamación, enrojecimiento o hinchazón del borde de los parpados. Deben existir pestañas en ambos párpados, dirigidas hacia fuera. Observe si están invertidos o evertidos.

PALPACIÓN: palpe los parpados en busca de nódulos. Pida al paciente que cierre los ojos y observe si los parpados se juntan completamente. Cuando los parpados cerrados no cubren completamente el globo ocular la córnea puede secarse y quedar más expuesta a infecciones.

CONJUNTIVA: en condiciones normales, las conjuntivas no son transparentes y poco visibles y presentan un aspecto rosado no eritematoso. La inspección de la conjuntiva del parpado inferior se lleva a cabo haciendo que el paciente mire hacia arriba, al tiempo que se tracciona con suavidad e parpado inferior hacia abajo. El pterygium consiste en un crecimiento anormal de la conjuntica que se extiende sobre la córnea desde el limbo. Ocurre con más frecuencia en el lado nasal.

CORNEA: examine la transparencia de la cornea haciendo indicir un haz de lus tangencialmente sobre ella. Dado que a cornea es avascular, no debería existir vasos sanguíneos. La sensibilidad de la córnea, regida por e V nervio cranea, se examina tocándola con una torunda de algodón. La respuesta normal es el parpadeo.

IRIS Y PUPILA: la disposición del iris debe ser claramente visible. Por lo general, los iris de ambos ojos son del mismo color. Observe cualquier irregularidad en forma de las pupilas, que deben ser redondas, regulares y del mismo tamaño. Examine las pupilas a la uz con una linterna y observe si se contrae.

CRISTALINO: debe der transparente a la inspección. Si se ilumina con un haz de luz directa puede presentar un aspecto grisáceo o amarillento, a pesar de lo cual su capacidad de trasmitir la luz puede continuar siendo grande.

ESCLEROTICA: se examina en primer lugar para comprobar si el blanca. Solo debe ser visible por encima del iris si lo parpados se encuentran muy abiertos. En caso de patología hepática se muestra amarillenta o verdosa.

HALLAZGOS INESPERADOS

En ocasiones se pueden observar hallazgos inesperados como fibras nerviosas mielinizadas, edema papilar, depresión de glaucomatosa, cuerpos hialinos o hemorragias.

Las fibras nerviosas mielinicas aparecen en forma de una zona blanquecina con márgenes difusos y poco definidos, sin solucion de continuidad con respecto a la papila óptica.

El papiledema se caracteriza por la perdida de definición del disco óptico, que comienza por los bordes superior e inferior y posteriormente, nasal y temporal. 

Se debe a un aumento de la presión intracraneal transmitida a lo largo del nervio óptico.

La depresión glaucomatosa de la papila es el resultado del aumento de la presión intraocular con la consiguiente interrupción de la irrigación vascular del nervio óptico.

Los cuerpos hialinos aparecen como manchitas discretas, de tonalidad ligeramente mas intensa que la retina.

LACTANTES:

Los bebes suelen cerrar los ojos con fuerza cuando se intenta la exploración; se deben examinar las estructuras externas del ojo, tamaño, posible presencia de hinchazón palpebral asi como la posición. Observe la distancia entre los ojos y determine la existencia de ojos muy separados o hipertelorismo, que en ciertas ocasiones, se puede asociar a retraso mental.

Inspeccione la esclerótica, conjuntiva, pupilas y los iris de ambos ojos. Explore los nervios craneales II, III, IV Y VI del modo siguiente: 

• ·        La visión se explora de manera aproximada observando la preferencia       del niño al mirar ciertos objetos.
• ·        Explore el reflejo del parpadeo óptico, iluminando bruscamente los           ojos   del niño con una fuente de luz brillante y observando el cierre            rápido de   los ojos.
• ·        La exploración del reflejo corneal se realiza como en los adultos.

Recomendaciones para revisiones oftalmológicas en niños sanos:

MUJERES GESTANTES:

El examen de la retina en las gestantes puede ser útil para diferenciar la hipertensión crónica de la debida al embarazo. En pacientes con una historia de hipertensión antigua pueden observarse tortuosidad vascular, angiosclerosis, hemorragias y exudados, mientras que en la paciente con hipertensión exclusivamente secundaria al embarazo existe un estrechamiento arteriolar con la apariencia única y brillante indicativa de edema. El desprendimiento de retina puede ocurrir de forma espontánea después de conseguir un exitoso control de la hipertensión.

ANOMALÍAS

Ojo externo:

Exoftalmos: protusion del ojo por fuera de la órbita.

Epiescleritis: inflamación de las capas superficiales de la esclerótica por delante de la inserción de los músculos rectos.

Queratopatia en banda: depósito de calcio en la córnea superficial.

Ulcera corneal: defecto del epitelio y del estroma corneal.

Músculos extraoculares

Estrabismo: los dos ojos no enfocan un objeto simultáneamente, aunque ambos pueden enfocar.

Ojo interno

Síndrome de Horner: interrupción de la inervación simpática del ojo.

Cataratas: opacidad del cristalino.

Retinoparia diabética: hemorragias puntiformes o microaneurismas y exudados duros y blandos.

Lipidemia retiniana: aspecto blanco cremoso de los vasos de la retina que se produce cuando las concentraciones séricas de los triglicéridos son excesivamente altas.

Retinitis pigmentaria: enfermedad normalmente autosómica recesiva con muerte celular, sobre todo de bastones, por defectos genéticos.

Glaucoma: enfermedad del nervio óptico en la cual mueren las células nerviosas, normalmente por una presión intraocular excesivamente alta.

Coriorretinitis: proceso inflamatorio que afecta la coroides y la retina.

Campos visuales

Defectos campimetricos: visión defectuosa o ceguera.

Niños y lactantes

Retinoblastoma: tumor embrionario maligno que se forma en la retina.

Retinopatía del prematuro: detención de la progresión normal de los vasos retinianos en un recién nacido prematuro.

Hemorragias retinianas en la lactancia: hemorragia anómala de los vasos sanguíneos de la retina.

Adulto mayor

Degeneración macular: se debe al deterioro de una parte de la retina.