VASOS SANGUINEOS

La exploración física de las estructuras arteriales y venosas del sistema vascular es un componente fundamental de la valoración del paciente. Puede obtener mayor información sobre el estado cardiovascular global de su paciente, específicamente, en relación con la detección de la arteriopatía periférica de las extremidades inferiores, que se asocia al aumento de riesgo de ictus y episodios cardiovasculares

Circulación sanguínea

Cuando sale del corazón, la sangre fluye por dos sistemas circulatorios, el pulmonar y el sistémico. La circulación pulmonar distribuye la sangre por los pulmones, donde se oxigena antes de volver a la aurícula y al ventrículo izquierdos. La sangre venosa llega a la aurícula derecha por las venas cavas superior e inferior, y pasa por la válvula tricúspide hasta el ventrículo derecho. Durante la sístole la sangre desoxigenada es expulsada a través de la válvula pulmonar hacia la arteria pulmonar; después viaja por arterias, arteriolas y capilares pulmonares, hasta que llega a los alvéolos, donde se produce el intercambio gaseoso. La sangre oxigenada de la circulación pulmonar vuelve al corazón y entra en la circulación sistémica a través de las venas pulmonares hasta la aurícula izquierda y después atraviesa la válvula mitral en el ventrículo izquierdo. Este se contrae, hace que un volumen de sangre entre en la aorta con cada latido (volumen sistólico) a través de la válvula aórtica, que desde allí se distribuye sistémicamente a través de las arterias y los capilares. En el lecho capilar se aporta el oxígeno hacia los tejidos corporales. Ahora, la sangre está desoxigenada y rica en dióxido de carbono y entra en el sistema venoso para volver al corazón a través de las venas cava superior e inferior hacia la aurícula derecha

Pulso y presión arteriales

Los pulsos arteriales palpables y a veces visibles se deben a la sístole ventricular, que produce una onda de presión en todo el sistema arterial (pulso arterial). Se tarda apenas 0,2 s en palpar el impacto de esta onda en la arteria dorsal del pie, y un eritrocito tarda mucho más de 2 s en recorrer la misma distancia. La presión arterial  es la fuerza que ejerce la sangre contra la pared de una arteria como consecuencia del bolo de sangre que sale del ventrículo izquierdo del corazón cuando se contrae. El pulso habitualmente se percibe como una onda vigorosa que es suave y más rápida en la parte ascendente de la onda; pasa a tener forma de cúpula, menos inclinada y más lenta en la parte descendente. Como las arterias carótidas son las más accesibles de las arterias próximas al corazón, tienen el pulso más evidente para la evaluación de la función cardíaca

Pulso y presión venosos yugulares

Las venas yugulares, que drenan directamente en la vena cava superior, reflejan la actividad del lado derecho del corazón y ofrecen datos sobre su competencia. El nivel al que se puede ver el pulso venoso yugular ofrece una indicación de la presión auricular derecha. Las venas yugulares externas son más superficiales y más visibles a ambos lados por encima de la clavícula, cerca de la inserción de los músculos esternocleidomastoideos. Las venas yugulares internas, de mayor tamaño, son profundas a estos, cerca de las arterias carótidas, y son menos accesibles a la inspección La actividad del lado derecho del corazón se transmite retrógradamente por las venas yugulares como un pulso* que tiene cinco componentes identificables: tres picos y dos pendientes descendentes.

Onda a La onda a, el primer componente y el más prominente, se debe a un breve flujo retrógrado de sangre hacia las venas cavas durante la contracción auricular derecha.

Onda c La onda c es un impulso transmitido por el vigoroso impulso retrógrado que produce el cierre de la válvula tricúspide durante la sístole ventricular.

Onda v:  La onda v está producida por el aumento de Volumen y el consiguiente incremento de la presión en la aurícula izquierda. Aparece después de la onda c, al final de la sístole ventricular. Pendiente x La pendiente descendente x está producida por el llenado auricular pasivo. Pendiente y La pendiente y, que sigue a la onda v, refleja la válvula tricúspide abierta y el llenado ventricular rápido.

Lactantes y niños En el momento del parto, el corte del cordón umbilical, a través del cual se ha obtenido el oxígeno durante la vida intrauterina, exige que el lactante empiece a respirar. El inicio de la respiración expande los pulmones y transporta aire hasta los alvéolos. La resistencia vascular pulmonar cae, lo que permite que la sangre fluya más libremente hacia los pulmones. La resistencia vascular sistémica aumenta. El conducto arterial se cierra, habitualmente en las primeras 12-14 h de vida. Cuando la resistencia vascular pulmonar es menor que la sistémica, la sangre fluye hacia las arterias pulmonares y no a través del agujero oval interauricular, el cual está cerrado funcionalmente por los cambios de presión entre los lados derecho e izquierdo del corazón.

Mujeres gestantes

Durante la gestación, la resistencia vascular sistémica disminuye y se produce vasodilatación periférica, que con frecuencia da lugar a eritema palmar y telangiectasias aracniformes. La presión arterial sistólica se reduce ligeramente. Hay una mayor disminución de la presión diastólica. Los menores niveles se producen en el segundo trimestre y después aumentan, aunque siguen estando por debajo de los niveles previos a la gestación. La posición de la madre afecta a la presión arterial. Con frecuencia, se observa presión arterial baja cuando la paciente está en decúbito supino en el tercer trimestre. Esta presión arterial baja es secundaria a la compresión de la vena cava y a una disminución del retorno venoso. La sangre de las extremidades inferiores tiende a quedar acumulada al final de la gestación, excepto cuando la mujer está en decúbito lateral, como consecuencia de la compresión de las venas pélvicas y de la cava inferior por la presión que ejerce el útero aumentado de tamaño. La compresión puede producir un incremento del edema en las partes inferiores, varicosidades de las piernas y de la vulva, y hemorroides.

Adultos mayores

La calcificación y la acumulación de la placa en las paredes de las arterias pueden provocar tanto la rigidez como la dilatación de la aorta, las ramas aórticas y las arterias carótidas. Las paredes arteriales pierden la elasticidad y el tono vasomotor y son menos distensibles. El aumento resultante de la resistencia vascular periférica puede elevar la presión arterial, especialmente la sistólica.

REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES RELACIONADOS

Para cada uno de los síntomas o trastornos que se describen en esta sección se señalan las cuestiones que se deben incluir en los antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a las preguntas sobre tales cuestiones aportan indicios para orientar la exploración física y el desarrollo de una valoración diagnóstica adecuada. Las preguntas sobre el uso de fármacos (preparados de venta con y sin prescripción), además de las terapias complementarias y alternativas, son importantes para cada uno de estos aspectos.

Antecedentes de la enfermedad actual

• Dolor o calambres en las piernas

• Inicio y duración: con la actividad o el reposo, lesión o inmovilización reciente

• Características

• Quemazón continua en los dedos de los pies, dolor en los muslos

o las nalgas, dolor en localizaciones específicas, inducido por la actividad

• Cambios cutáneos: piel fría, palidez, úlceras, enrojecimiento o calor sobre una vena, venas visibles, piel oscurecida o isquémica

• Hinchazón de la pierna

• Cojera: dolor en la nalga o la pantorrilla al andar (claudicación)

• Despertar nocturno por dolor en la pierna

• Hinchazón de tobillos

• Inicio y duración: presente por la mañana, aparece a medida que avanza el día, inicio súbito e insidioso

• Circunstancias relacionadas: viaje largo en avión reciente, viaje reciente a altitudes elevadas

• Síntomas asociados: inicio de nicturia, aumento de la frecuencia

miccional, incremento de la dificultad respiratoria

• Tratamientos intentados (incluidos reposo, masajes, calor, elevación de la extremidad)

• Fármacos: heparina, warfarina, diuréticos, antihipertensivos

Antecedentes familiares

Familiares con factores de riesgo, morbilidad o mortalidad relacionada

con el sistema cardiovascular; hipertensión, dislipidemia, diabetes,

cardiopatía, trombosis, vasculopatía periférica, aneurismas de la aorta

abdominal, edad en el momento de la enfermedad o la muerte

Antecedentes personales y sociales

• Empleo: exigencia física, factores de riesgo ambientales como calor, productos químicos, polvo; fuentes de estrés emocional

• Tabaco: tipo (cigarrillos, puros, de pipa, de mascar, rapé), duración del consumo, cantidad, intentos de abandono y métodos utilizados, edad de inicio y, tal vez, de abandono; paquete-años (número de años de tabaquismo × número de paquetes al día)

• Estado nutricional

• Dieta habitual: proporción de grasa, preferencias y alimentos, antecedentes de dietas

• Peso: pérdida o aumento, cantidad y velocidad

• Ejercicio: tipo, cantidad, frecuencia, intensidad

• Consumo de alcohol: cantidad consumida, frecuencia, duración de la ingesta actual

• Consumo de drogas: consumo de drogas por vía intravenosa, cocaína

Factores de riesgo

Venas varicosas

• Sexo; cuatro veces más frecuente en las mujeres que en los hombres (durante la gestación en particular, el aumento de las concentraciones hormonales debilita las paredes de la vena y produce insuficiencia valvular)

• Predisposición genética (hijos de mujeres con varicosidades)

• Consumo de tabaco, sedentarismo (la inactividad habitual permite que la sangre se acumule en las venas y provoque edema), aumento del índice de masa corporal

• Edad (las venas de los adultos mayores son menos elásticas y es más probable que se hagan varicosas)

• Antecedentes de traumatismos en las extremidades inferiores o trombosis venosa

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS

Equipo

• Marcador

• Dos reglas con escala en centímetros de al menos 15 cm de longitud

• Estetoscopio con campana y diafragma

Arterias periféricas

Palpación

Los pulsos se deben palpar sobre las arterias que están cerca de la superficie del cuerpo y sobre los huesos. Entre las primeras, se encuentran las arterias carótidas, braquiales, radiales, femorales, poplíteas, dorsales del pie y tibiales posteriores. La pulsación arterial es fundamentalmente una onda de sangre saltona que disminuye de intensidad al aumentar la distancia respecto

Auscultación

Ausculte sobre una arteria para detectar un soplo (es decir, un sonido inesperado) si sigue la irradiación de soplos detectados por primera vez durante la exploración cardíaca o si busca datos de obstrucción local. Estos sonidos suelen tener tono bajo y son relativamente difíciles de oír. Coloque la campana del estetoscopio directamente sobre la arteria. Las zonas para auscultar soplos son sobre las aortas, carótidas, subclavias y abdominales, y sobre las arterias renales, ilíacas y femorales. Véase en el capítulo 17 la auscultación de los soplos abdominales. Cuando ausculte los vasos carotídeos, pida al paciente que aguante la respiración durante varios latidos cardíacos para que los ruidosrespiratorios no interfieran en la auscultación. Entre los ruidos que se oyen en el cuello se cuentan zumbidos venosos y soplos carotídeos

Valoración para detectar arteriopatía periférica

Las arterias de cualquier localización pueden sufrir estenosis, en cuyo caso disminuirá el flujo sanguíneo. La consiguiente reducción de la circulación hacia los tejidos producirá síntomas y signos que se relacionan con lo siguiente:

• Localización

• Grado de estenosis

• Capacidad de compensación por conductos colaterales

• Rapidez con la que se produce el problema El primer síntoma es el dolor, que se debe a isquemia muscular, denominado claudicación. Este dolor se puede caracterizar como una molestia sorda con fatiga muscular y calambres. Aparece, habitualmente, durante el ejercicio mantenido, como caminar una determinada distancia o subir varios tramos de escaleras. Suele aliviarse después de varios minutos de reposo.