CORAZÓN

La principal función del corazón es el bombeo de la sangre hacia los pulmones y el resto del cuerpo por dos circulaciones distintas. Se encuentra en el mediastino, a la izquierda de la línea media, justo encima del diafragma, sujeto entre los bordes medial e inferior de los pulmones.

Anatomía y fisiología

El corazón está alojado entre el esternón y las partes contiguas de los cartílagos costales, del tercero al sexto. El área del tórax sobre el corazón es el precordio. Debido a la forma de cono del corazón, la porción superior más ancha se denomina base y el vértice más estrecho es la punta o ápex. La posición del corazón varía considerablemente en función de la constitución corporal, de la configuración del pecho y del nivel del diafragma. En una persona alta y delgada, el corazón tiende a colgar verticalmente en una posición central. Si la persona es más baja, tiende a recostarse más a la izquierda y más horizontalmente.

Estructura

El pericardio es un saco resistente, fibroso y de doble pared que recubre y protege el corazón. Entre las capas externa e interna del pericardio existen varios milímetros cúbicos de líquido que evitan la fricción durante el movimiento. El epicardio, la fina capa muscular más externa, cubre la superficie del corazón y se extiende hacia los grandes vasos. El miocardio, la gruesa capa muscular media, es responsable de la acción de bombeo del corazón. El endocardio, la capa más interna, reviste las cavidades del corazón, y cubre las válvulas cardíacas y los pequeños músculos asociados a la apertura y al cierre de estas válvulas.

El corazón se divide en cuatro cavidades. Las dos superiores son las aurículas (así llamadas por su forma) derecha e izquierda, y las dos inferiores, son los ventrículos derecho e izquierdo. La aurícula y el ventrículo izquierdos constituyen lo que, en conjunto, se denomina corazón izquierdo; la aurícula y el ventrículo derechos integran el corazón derecho. El corazón izquierdo y el derecho están separados por un tabique hermético a la sangre, denominado septo o tabique interventricular.

Las válvulas auriculoventriculares, situadas entre las aurículas y los ventrículos, se denominan tricúspide y mitral. La válvula tricúspide, que, en efecto, cuenta con tres cúspides (o valvas), separa la aurícula derecha del ventrículo derecho. La válvula mitral, que tiene dos cúspides, separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo. Cuando la aurícula se contrae (diástole), las válvulas auriculoventriculares se abren, permitiendo así que la sangre pase a los ventrículos. Cuando estos se contraen (sístole), estas válvulas se cierran de golpe, con lo que impiden que la sangre refluya a las aurículas.

Ciclo cardíaco

El corazón se contrae y se relaja de manera rítmica, dando lugar a un ciclo cardíaco en dos fases. Durante la sístole, los ventrículos se contraen y provocan la eyección de la sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta y, al mismo tiempo, desde el ventrículo derecho a la arteria pulmonar. Durante la diástole, los ventrículos se dilatan y conducen la sangre hasta los ventrículos cuando las aurículas se contraen, moviendo, en consecuencia, la sangre desde las aurículas hasta los ventrículos.

El cierre de las válvulas cardíacas durante el ciclo cardíaco da lugar a una rápida sucesión de sonidos cardíacos. Aunque las válvulas se encuentran anatómicamente muy cerca unas de otras, los sonidos que producen se oyen mejor en un área alejada de la localización anatómica debido a que el sonido se transmite en la dirección del flujo de la sangre.

Actividad eléctrica

Un sistema de conducción eléctrico intrínseco permite al corazón contraerse y coordina la secuencia de contracciones musculares que tienen lugar durante el ciclo cardíaco. Un impulso eléctrico estimula cada contracción miocárdica. El impulso tiene su origen en el nódulo sinoauricular (SA), en la pared de la aurícula derecha. A continuación, el impulso es conducido por ambas aurículas hasta el nódulo auriculoventricular (AV), que se localiza en el tabique auricular. El impulso se retrasa en el nódulo AV, pero después desciende por el haz de His hacia las fibras de Purkinje (células de músculo cardíaco especializadas en la conducción eléctrica), situadas en el miocardio ventricular. La contracción ventricular comienza en el ápex y avanza hacia la base del corazón.

El ECG registra la actividad eléctrica en forma de ondas específicas:

• Onda P: propagación de un estímulo a través de la aurícula (despolarización auricular)
• Intervalo PR: tiempo desde la estimulación inicial de la aurícula hasta que se produce la de los ventrículos, generalmente de 0,12 a 0,2 s
• Complejo QRS: propagación de un estímulo a través de los ventrículos (despolarización ventricular), menor de 0,1 s • 
• Segmento ST y onda T: retorno del músculo ventricular estimulado al estado de reposo (repolarización ventricular)
• Onda U, una pequeña deflexión que se ve pocas veces inmediatamente después de la onda T y parece estar relacionada con la repolarización de las fibras de Purkinje.
• Intervalo QT: tiempo que trascurre desde el inicio de la despolarización ventricular hasta la completa repolarización ventricular.

REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES RELACIONADOS

Antecedes de la enfermedad actual

Dolor torácico: Inicio y duración: inicio brusco, gradual o vago, longitud del episodio; naturaleza cíclica; relacionado con esfuerzo físico, reposo, experiencia emocional, comida, tos, bajas temperaturas, traumatismo, despierta al paciente mientras duerme. Características: persistente, agudo, con sensación de hormigueo y urente, opresivo, punzante, muy intenso y con signo del puño cerrado. Localización, intensidad y síntomas asociados.

Antecedentes médicos

Cirugía cardíaca u hospitalización para evaluación cardíaca o por trastorno cardíaco. Cardiopatía congénita. Trastorno del ritmo. Fiebre reumática aguda, caracterizada por fiebre sin explicación, articulaciones inflamadas, corea de Sydenham (baile de San Vito), dolor abdominal, erupción cutánea (eritema marginado) o nódulos. Enfermedad de Kawasaki 

Antecedentes familiares

 Síndrome de QT largo. Síndrome de Marfan (trastorno genético del tejido conjuntivo asociado a prolapso/insuficiencia de la válvula mitral, insuficiencia aórtica y disección aórtica). Diabetes. Cardiopatía. Dislipidemia. Hipertensión. Obesidad. Enfermedades cardíacas congénitas; una vez que se producen en una familia, la probabilidad de que vuelvan a producirse aumenta. Miembros de la familia con factor de riesgo.

Antecedentes personales y sociales

Trabajo: requerimientos físicos, peligros del entorno como altas temperaturas, agentes químicos, polvo, fuentes de estrés emocional. Consumo de tabaco. Estado nutricional. Dieta habitual. Peso. Consumo de alcohol. Conocimiento de hipercolesterolemia y/o niveles de triglicéridos elevados. Consumo de drogas.

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS

Equipo

• Estetoscopio
• Marcador
• Regla centimetrada 

La exploración del corazón comprende: inspección, palpación y percusión del tórax y, después, auscultación cardíaca. La exploración correcta requiere pericia en cada procedimiento y habilidad para integrar e interpretar los resultados en relación con los episodios cardíacos que reflejan.

En la valoración de la función aórtica, un error frecuente es el de auscultar en primer lugar el corazón. Es importante seguir la secuencia correcta, comenzando por la inspección y continuando por la palpación, la percusión y la auscultación.

Ruidos cardíacos básicos

Los ruidos cardíacos se describen, en gran medida, de la misma manera que los ruidos respiratorios y de otras partes del cuerpo: por su tono, intensidad y duración, así como por el momento en el que se oyen dentro del ciclo cardíaco. Son de un tono relativamente bajo, excepto en presencia de episodios patológicos significativos.

Existen cuatro ruidos cardíacos básicos: S1, S2, S3 y S4. De todos ellos, los dos primeros son los ruidos cardíacos más diferenciados y deben considerarse por separado, ya que sus variaciones proporcionan pistas importantes sobre la función cardíaca. Por su parte, el S3 y el S4 pueden estar o no presentes. Su ausencia es un hallazgo habitual y su presencia no es indicativa necesariamente de un trastorno patológico. En consecuencia, estos han de ser valorados en relación con otros ruidos y episodios dentro del ciclo cardíaco.

El S1, producido por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide (AV), indica el inicio de la sístole y se oye mejor hacia la punta del corazón, donde, en general, es más fuerte que el S2. En la base, el S1 es más fuerte a la izquierda que a la derecha, pero más suave que el S2 en ambas áreas. Es más bajo en cuanto a tono y un poco más largo que el S2, y se produce inmediatamente después de la diástole.

Soplos cardíacos

Los soplos cardíacos son ruidos adicionales relativamente prolongados que se oyen durante la sístole o la diástole. A menudo indican un problema. Los soplos son el resultado de una alteración del flujo de sangre que entra al corazón, lo atraviesa o sale de él. Las características del soplo dependen de la idoneidad de la función valvular, del tamaño de la abertura, de la velocidad de flujo de la sangre, de la energía del miocardio, y del grosor y de la solidez de los tejidos suprayacentes, através de los cuales debe oírse el soplo.

Las válvulas alteradas, una causa frecuente de soplos, no abren o no cierran bien. Cuando las valvas están engrosadas y el paso se encuentra estrechado, el flujo sanguíneo de progresión se ve limitado (estenosis). Cuando las valvas valvulares, que están diseñadas para encajar perfectamente entre sí, pierden competencia y hay fugas, aparece flujo retrógrado de la sangre.

Sin embargo, no todos los soplos son el resultado de defectos valvulares. Entre otras causas se encuentran las siguientes:

• Un elevado gasto cardíaco, que requiere un incremento de la velocidad de flujo sanguíneo (p. ej., fiebre, tirotoxicosis, anemia, embarazo)

• Defectos estructurales, ya sean congénitos o adquiridos, que permiten que la sangre fluya por vías indebidas (p. ej., comunicaciones interauricular o interventricular)

• Disminución de la fuerza de contracción miocárdica

• Alteración del flujo sanguíneo en los grandes vasos próximos al corazón

• Transmisión de soplos por estenosis de la válvula aórtica, rotura de cuerdas tendinosas de la válvula mitral o grave insuficiencia aórtica

• Enérgica eyección ventricular izquierda (más frecuente en niños que en adultos)

• Persistencia de la circulación fetal (p. ej., conducto arterioso persistente) En la exploración física no siempre es posible identificar de forma coherente un soplo sistólico.

Alteración del ritmo

Valore la estabilidad del ritmo cardíaco, que debe ser regular. Si es irregular, determine si responde a un patrón constante. Una frecuencia cardíaca irregular, pero que se repite según un mismo patrón, puede ser indicativa de arritmia sinusal, que consiste en una variación cíclica de la frecuencia cardíaca caracterizada por una velocidad creciente en la inspiración y decreciente en la espiración. Un ritmo irregular e impredecible puede ser sugestivo de cardiopatía o deficiencia del sistema de conducción.

anomalías del corazón

https://www.youtube.com/watch?v=SVr-pMKxciM

fitopatología	Datos subjetivos	Datos objetivos
Angina Dolor causado por isquemia miocárdica • Se produce cuando la demanda miocárdica de oxígeno es superior al aporte • Puede ser recidivante o presentarse como episodio inicial	• Dolor subesternal o presión intensa que se irradia al cuello, a los maxilares y a los brazos, particularmente al izquierdo • A menudo, acompañado de acortamiento de la respiración, fatiga, diaforesis, desfallecimiento y síncope	• No existen hallazgos definitivos en la exploración que sugieran angina • Taquicardia, taquipnea, hipertensión y/o diaforesis • La isquemia puede conducir a presencia de crepitaciones debidas a edema pulmonar o a una reducción de la intensidad del S1 o a un S4 • La exploración física puede sugerir otras comorbilidades que sitúan al paciente en riesgo elevado por síntomas de angina como EPOC, xantelasma, hipertensión, evidencia de arteriopatía periférica, pulsaciones anómalas a la palpación sobre el precordio, soplos o arritmias
Endocarditis bacteriana Infección bacteriana de la capa endotelial del corazón y de las válvulas • Los individuos con defectos valvulares congénitos o adquiridos y los que tienen antecedentes de endocarditis o que consumen drogas intravenosas son particularmente sensibles	• Fiebre, fatiga • Inicio súbito de insuficiencia cardíaca congestiva (p. ej., disnea o edema de tobillo)	• Soplo • Signos de disfunción neurológica • Lesión de Janeway (pequeñas máculas eritematosas o hemorrágicas que aparecen en las palmas de la manos y en las plantas de los pies) • Nódulos de Osler (aparecen en las puntas de los dedos de manos o pies y tienen su causa en émbolos sépticos)
Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) izquierda El corazón no consigue impulsar la sangre con su fuerza habitual y, en consecuencia, se produce congestión de la circulación pulmonar o sistémica. • Muchas causas • Hipertrofia ventricular izquierda (presión arterial alta que provoca engrosamiento del músculo cardíaco izquierdo) • Miocardiopatía (debilitamiento del músculo cardíaco) • Daño de las válvulas aórtica o mitral • Miocardiopatía isquémica	• Fatiga • Dificultad respiratoria, acortamiento de la respiración • Ortopnea • Intolerancia al ejercicio	• Súbita, con edema pulmonar agudo o inicio gradual de los síntomas • Crepitantes en la exploración pulmonar • La ICC sistólica tiene una reducida presión de pulso • La ICC diastólica tiene una presión de pulso amplia
Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) derecha El corazón no puede propulsar la sangre con su fuerza habitual, lo que provoca la congestión de la circulación sistémica • El descenso del gasto cardíaco disminuye el flujo sanguíneo hacia los tejidos • Muchas causas (v. anteriormente)	• Edema periférico, en particular al final de la jornada o después de una sedestación prolongada • Aumento de peso	• Edema que deja fóvea en las extremidades inferiores • Distensión venosa yugular
Pericarditis Inflamación del pericardio • A menudo es consecuencia de una infección vírica, como echovirus o Coxsackie • Puede verse en: • Cáncer (incluida la leucemia) • Infección por el VIH y sida • Hipotiroidismo • Insuficiencia renal • Fiebre reumática • Tuberculosis • Enfermedad de Kawasaki	• Dolor torácico agudo y punzante (causado por el roce del corazón contra el pericardio) • El dolor empeora con la tos, la deglución, la respiración profunda o el decúbito, o con el movimiento • El dolor se alivia al levantarse desde la sedestación y cuando el paciente se inclina hacia delante	• Roce de fricción trifásico áspero y chirriante que abarca la sístole ventricular, el llenado ventricular diastólico inicial y la sístole auricular diastólica final • El roce de fricción se oye con facilidad inmediatamente a la izquierda del esternón en los espacios intercostal tercero y cuarto
Taponamiento cardíaco Acumulación excesiva de líquido de derrame o de sangre entre las hojas pericárdicas • Condiciona gravemente la relajación cardíaca, dificultando el retorno de la sangre al corazón derecho • Causas más frecuentes: pericarditis, neoplasia maligna, disección aórtica y traumatismo	• Ansiedad, inquietud • Dolor torácico • Dificultad respiratoria • Malestar, aliviado en ocasiones cuando el paciente se sienta erguido o inclinado hacia delante • Síncope, sensación de mareo • Piel pálida, grisácea o azulada • Palpitaciones	• Tríada de Beck (distensión venosa yugular, hipotensión y ruidos cardíacos amortiguados) • Un pericardio afectado de forma grave y crónica puede, además, presentar constricción y cicatrices, lo cual limita el llenado cardíaco; los ruidos cardíacos están amortiguados, la presión arterial cae, el pulso se torna débil y rápido, y aparece pulso paradójico (v. capítulo 15) exagerado
Corazón pulmonar Aumento de tamaño del ventrículo derecho, secundario a enfermedad pulmonar crónica • Generalmente crónico, a veces agudo • En la fase aguda, el corazón derecho está dilatado y es insuficiente • Causas agudas: embolia pulmonar masiva y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)	• Fatiga • Taquipnea • Disnea de esfuerzo • Tos • Hemoptisis • Sensación de mareo • Síncope	• Evidencia de enfermedad pulmonar • Sibilancias y crepitaciones en la auscultación • Aumento del diámetro del tórax • Esfuerzos respiratorios y retracciones de la pared del tórax • Signos de insuficiencia cardíaca e hipertrofia derechas • Venas del cuello distendidas, con ondas A y C marcadas
Trastornos de la conducción Trastornos de la conducción proximales al haz de His o difusos por todo el sistema de conducción • Puede deberse a diversas causas: isquémicas, infiltrantes o, pocas veces, neoplásicas • Los fármacos antidepresivos, los digitálicos, la quinidina y muchos otros agentes pueden ser factores precipitantes	• Debilidad transitoria • Síncope, puede presentarse de forma aguda, sin avisar; en ocasiones, una sensibilidad disminuida, sin llegar a pérdida completa de conciencia, puede preceder al episodio • Episodios similares a ictus • Palpitaciones	• Latido cardíaco rápido o irregular • Trastornos del ritmo
Síndrome del seno enfermo Arritmias causadas por disfunción del nódulo sinusal Es secundario a hipertensión, cardiopatía arterioesclerótica o corazón reumático, o se desconoce la causa (idiopática)	• Desvanecimiento, mareo transitorio, ligera sensación de mareo, convulsiones, palpitaciones y angina	• Arritmias • Síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva